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胃癌這家伙實(shí)在是太兇殘了。雖然隨著胃鏡篩查的普及、治療模式的成熟，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的胃癌患者5年生存率，已從過(guò)去的約20%提高到了30-40%[1-2]，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

(資料圖片僅供參考)

畢竟在世衛(wèi)組織2020年發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告（GLOBOCAN 2020）里，胃癌仍是全球發(fā)病數(shù)第五多、致死數(shù)第四多的癌癥，而且致死數(shù)/發(fā)病數(shù)的比例大約是0.7（76.9萬(wàn)/108.9萬(wàn)）[3]，意味著大多數(shù)胃癌患者仍難以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。

而且胃癌防治的“基本面”，似乎也不能算好：據(jù)世衛(wèi)組織國(guó)際癌癥研究署估算，如果胃癌風(fēng)險(xiǎn)因素不能被有效管控，按當(dāng)前趨勢(shì)繼續(xù)下去，到2040年時(shí)全球胃癌疾病負(fù)擔(dān)將比2020年高出70%，每年新發(fā)180萬(wàn)例、130萬(wàn)人因它而死[4]！

胃癌猛于虎也！

面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，抗擊胃癌該抓住哪些關(guān)鍵點(diǎn)呢？近期在《自然評(píng)論·臨床腫瘤學(xué)》上，美國(guó)貝勒大學(xué)醫(yī)學(xué)院的兩位專家就共同撰文，深度剖析了全球范圍內(nèi)的胃癌流行病學(xué)趨勢(shì)、主要危險(xiǎn)因素及其變化情況，并就此提出了未來(lái)胃癌防治的幾大要點(diǎn)，也是一篇頗具參考價(jià)值的好文[5]。

全球胃癌疾病負(fù)擔(dān)概述

眾所周知，大多數(shù)胃癌的發(fā)病都與幽門螺桿菌（Hp）感染有關(guān)，因此全球范圍內(nèi)的胃癌發(fā)病率，也與Hp流行情況高度相關(guān)，東亞和東南亞各國(guó)占到全球胃癌發(fā)病數(shù)的2/3，原因就在于Hp感染的流行。

雖說(shuō)日本、韓國(guó)等國(guó)近年來(lái)在Hp感染防治上有很大進(jìn)步，讓胃癌發(fā)病率進(jìn)入下降通道，但東亞整體的胃癌發(fā)病率仍是北美的5倍以上。好在從全球大趨勢(shì)來(lái)看，胃癌發(fā)病率在許多國(guó)家都已下降，全球發(fā)病數(shù)的增長(zhǎng)更多與人口數(shù)上升有關(guān)。

全球胃癌發(fā)病率分布圖

但值得注意的是，近年來(lái)越來(lái)越多的早發(fā)性胃癌（<50歲）患者被確診，而且相當(dāng)多的胃癌患者直到晚期才被確診，在美國(guó)的晚期確診比例仍高達(dá)40%，這部分患者的長(zhǎng)期預(yù)后尚未經(jīng)有效治療明顯改善，早篩早診仍然需要推進(jìn)。

胃癌的主要危險(xiǎn)因素情況

Hp感染

學(xué)界認(rèn)為全球90%的胃癌病因可主要?dú)w于Hp感染，而在我國(guó)和韓國(guó)等胃癌高發(fā)國(guó)家，可能有50-55%的人口感染了Hp。根據(jù)胃癌發(fā)病經(jīng)典的Correa級(jí)聯(lián)假說(shuō)，Hp感染導(dǎo)致的慢性胃炎首先會(huì)引發(fā)腸上皮化生，并逐步發(fā)展到侵襲性胃腺癌，但僅約17%的感染者最終罹患胃癌，這可能與不同Hp菌株的致癌能力差異有關(guān)。

Hp感染并成功定植到胃黏膜上皮細(xì)胞后，會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA）等多種毒力因子，而不同菌株的毒力因子差異就影響了致癌能力，以CagA為例，研究顯示東亞流行的Hp菌株中CagA蛋白帶有EPIYA-D位點(diǎn)，與促癌磷酸酶SHP-2的結(jié)合能力顯著高于西方菌株，因此更易導(dǎo)致胃黏膜萎縮和后續(xù)的癌癥發(fā)生[6]。

年齡與性別

胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡上升而增加，且男性的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是女性的2-3倍，75歲以上男性的發(fā)病率可達(dá)20-50例/每10萬(wàn)人；年齡和性別還與胃癌患者的組織學(xué)類型有關(guān)，如彌漫型胃癌更多見(jiàn)于低齡（<70歲以下）、女性患者。

吸煙、飲酒、肥胖和代謝異常

眾多流行病學(xué)研究已證實(shí)，吸煙、飲酒均會(huì)增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且存在“劑量相關(guān)性”，但整體屬于較弱的風(fēng)險(xiǎn)因素（研究報(bào)告的OR值一般僅在1.1-1.3）；肥胖與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚無(wú)定論，不同流行病學(xué)研究結(jié)論存在差異，可能與人種及肥胖定義不同有關(guān)；2型糖尿病患者的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)稍有升高（OR=1.16）[7]。

飲食因素

在許多病例對(duì)照研究中，攝入較多紅肉和加工肉類會(huì)增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但與前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果并不相符；學(xué)界認(rèn)為，加工肉類中的N-亞硝基二甲胺（NDMA）可能是促癌物，每日攝入量≥0.12 μg，即與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)。

臨床前研究還顯示，高鹽飲食中的大量氯化鈉會(huì)導(dǎo)致胃泌素分泌增多，加速胃組織損傷和胃癌細(xì)胞增殖，流行病學(xué)證據(jù)也提示高鹽飲食與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)，且高鹽飲食還可能在促癌方面與Hp感染“協(xié)同增效”；攝入較高的膽固醇、碳水化合物及辣椒，也可能對(duì)胃癌發(fā)病有不利影響。

而在預(yù)防胃癌方面，有權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦攝入大量的蔬菜或水果，但保護(hù)的具體效果尚有爭(zhēng)議；此外來(lái)自我國(guó)和日本的流行病學(xué)研究還顯示，常規(guī)喝茶尤其是喝綠茶，也與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降約30%（OR=0.67-0.68）有關(guān)[8]。

藥物影響

阿司匹林等各種非甾體類抗炎藥（NSAIDs），能夠抑制胃癌發(fā)生中過(guò)表達(dá)的COX-2，因此有研究顯示使用NSAIDs與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降22%有關(guān)（RR=0.78），且長(zhǎng)期使用能進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)，但保護(hù)作用主要局限于非賁門癌、腸型胃癌。

與NSAIDs類似，他汀類藥物也對(duì)胃癌有著抗細(xì)胞增殖、抗血管生成、免疫調(diào)節(jié)和促凋亡等多重作用，被視為可能的胃癌預(yù)防用藥，長(zhǎng)期服藥者的胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所下降；抑制胃酸分泌的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物，則可能通過(guò)增加胃泌素加速胃癌發(fā)展，但因果關(guān)系尚未得到充分證實(shí)。

發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素表

遺傳因素

有胃癌家族史人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是一般人的2-10倍，這主要與3大遺傳性綜合征，即：遺傳性彌漫型胃癌（HDGC，與CDH1/CTNNA1突變有關(guān)）、胃腺癌伴近端多發(fā)息肉（GAPPS，因APC基因啟動(dòng)子1B區(qū)突變致?。┖图易逍阅c型胃癌（FIGC）有關(guān)；胃癌也會(huì)是Lynch綜合征、家族腺瘤性息肉病等遺傳綜合征的次要表現(xiàn)。

其它危險(xiǎn)因素

其它危險(xiǎn)因素約導(dǎo)致了全部胃癌的10%，被研究證實(shí)的包括EB病毒感染、自身免疫性胃炎及其它自免疾病、Menetrier?。ㄓ置薮笮苑屎裥晕秆祝颊呶赴┌l(fā)病率可達(dá)6-10%）等，而Hp以外的胃腸道微生物，如奈瑟菌、消化鏈球菌等的影響，也可能是導(dǎo)致Hp陰性胃癌（在美國(guó)占比高達(dá)70%）發(fā)病的關(guān)鍵因素。

胃癌的一級(jí)/二級(jí)預(yù)防

由于胃癌確診后極高的病死率，預(yù)防仍然是當(dāng)前防治胃癌的關(guān)鍵，但大多數(shù)國(guó)家尚未建立全國(guó)性的胃癌篩查體系，因此需要進(jìn)一步明確胃癌高危人群、減輕胃鏡等篩查手段的痛苦并改善可及性，對(duì)Hp感染的監(jiān)測(cè)和有效治療也極為關(guān)鍵。

一級(jí)預(yù)防

根除Hp感染在降低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益，已得到大量隨機(jī)對(duì)照臨床研究、前瞻性隊(duì)列研究和Meta分析的證實(shí)，對(duì)胃癌發(fā)病率較高的國(guó)家，將標(biāo)準(zhǔn)抗Hp感染治療納入國(guó)家性癌癥篩查項(xiàng)目，也將具有較高的效價(jià)比，而在發(fā)病率較低的國(guó)家，可能仍需針對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。

二級(jí)預(yù)防

相比消化道超聲檢查，上消化道內(nèi)鏡檢查（胃鏡為主）對(duì)早期胃癌的檢出率更高，在胃癌發(fā)病率較高的國(guó)家使用效價(jià)比也較好，是韓國(guó)和日本國(guó)家胃癌篩查體系主要推薦、并被納入醫(yī)保的篩查手段，對(duì)兩國(guó)的胃癌防治起到了重要作用。

總結(jié)

盡管發(fā)病率和死亡率近年來(lái)有下降趨勢(shì)，全球胃癌疾病負(fù)擔(dān)仍相當(dāng)沉重，對(duì)Hp感染的有效管控配合胃鏡篩查，才能進(jìn)一步降低疾病負(fù)擔(dān)，且對(duì)我國(guó)等胃癌高發(fā)國(guó)家效果更為顯著，但目前尚無(wú)篩查模型對(duì)胃癌高危人群的定義和風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)分，這將是下一步全球胃癌篩查工作的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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